Nesta semana o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos fora da tabela da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas o que isso significa? E o que deve mudar para quem faz tratamentos de saúde?
Basicamente o STJ precisava definir se a cobertura dos planos de saúde deveria ser exemplificativa ou taxativa. No caso da primeira, os planos não deveriam se limitar a cobrir apenas procedimentos da tabela da ANS, já que ela é considerada apenas básica. Já no caso da segunda opção, os planos podem se recusar a cobrir o que não está garantido na agência.
O STJ decidiu que a cobertura é taxativa, ou seja, não há necessidade de cobrir o que está fora da tabela. Antes, caso um paciente tivesse um procedimento negado, mesmo fora da tabela, poderia entrar com um processo na Justiça pedindo a cobertura. Já que o Judiciário geralmente considerava a cobertura exemplificativa.
Decisão da Justiça sobre planos de saúde
Com a mudança, as decisões da Justiça sobre planos de saúde devem seguir o exemplo do STJ, ou seja, não obrigar os planos a cobrirem aquilo que não está na tabela da ANS. O STJ não garante que as outras esferas se baseiam na decisão, mas é comum que isso aconteça.
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A lista de cobertura da ANS pode ser conferida aqui. Como o rol é básico, muitos tratamentos e medicamentos não são contemplados, principalmente os mais recentes. O número de sessões de alguns tratamentos também pode ser limitado.
Apesar da decisão, o STJ também entende que há exceções para algumas terapias que são recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e que não possuem um substituto equivalente na tabela da ANS.
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O post Entenda o que deve mudar com novas regras sobre a cobertura dos planos de saúde apareceu primeiro em Olhar Digital.